Formulario para consulta Datos personales Nombre y apellido Fecha de nacimiento Correo electrónico Nº de teléfono País de residencia Cuál es tu síntoma (especificar brevemente) *La Bioexistencia consciente entiende el síntoma de una manera profunda y transformadora. Síntoma es todo aquello que se interpone en tu vida y hace que no sea plena. Contempla tu realidad en todas sus dimensiones: lo físico, lo emocional, lo económico y lo relacional. ¡Descifra el mensaje y transforma tu vida! Fecha y hora de consulta Cuál es tu preferencia de día: LunesMartesMiércolesJuevesViernes Y preferencia de hora: 9h14h18h Método de pago TarjetaTransferencia bancariaBizum (residentes en España) Declaración de salud Indica si has recibido un diagnóstico médico de alguno de estos síntomas: depresión exógena, bipolaridad, esquizofrenia, intento de suicidio, trastorno de ansiedad (medicado con antidepresivos) u otras enfermedades psiquiátricas diagnosticadas. SíNo Si tienes antecedentes cardíacos que afecten a las arterias o venas coronarias (angina de pecho, colocación de stent coronario, ...). SíNo Antecedentes de ACV (accidente cerebrovascular). SíNo Embarazo en curso. SíNo Contrato de responsabilidad del consultante Yo, , de años de edad, por medio de la presente, declaro que en busca personal de una mejora física, mental y espiritual, estoy decidiendo en voluntad propia y sin ser coaccionado/coaccionada por nada ni nadie, asistir a una consulta en Bioexistencia consciente con Elena Gómez. Manifiesto que no padezco ni he padecido: - Problemas psiquiátricos (con o sin tratamiento) como esquizofrenia, bipolaridad, psicosis en general, depresión exógena (reactiva), trastorno límite de la personalidad (borderline), trastorno de ansiedad generalizada que haya requerido el uso de antidepresivos; - Antecedentes cardíacos de tipo coronario, u otros de relevancia como la miocardiopatía hipertrófica y arritmias severas; - Antecedentes cerebrovasculares como accidente cerebrovascular, isquemia cerebral y estenosis de la arteria carótida; - Estar cursando (actualmente) un embarazo, en caso de ser mujer. Asimismo, he comunicado a mi consultor/a: - Si he tenido intentos de suicidio o pensamientos relacionados; - Si se me ha indicado medicación psiquiátrica por motivos psiquiátricos u otros motivos (por ejemplo, antidepresivos para el tratamiento del dolor o la fibromialgia); - Cualquier otra situación no mencionada en los puntos anteriores pero que por su naturaleza amerite ser explicitada. Queda bajo mi responsabilidad el acto de brindar información fidedigna y sin omisiones. He sido informado/a sobre los siguientes puntos: - En ciertos casos, según la presencia de algunos de los antecedentes mencionados más arriba, se me podrá solicitar un certificado de un profesional y/o la firma de un contrato adicional a este consentimiento. Si este es mi caso, manifiesto que he cumplimentado lo solicitado por mi consultor/a. - Existen casos donde el abordaje no es factible de ser aplicado ya que se movilizan procesos internos y cuyos resultados podrían no ser convenientes. En caso de tener algún antecedente personal en relación a lo arriba mencionado, o se dude acerca de su naturaleza, lo comunicaré al/la consultor/a para su valoración, así como también lo haré si este tipo de eventualidades surgieran en el futuro mientras esté en proceso de consulta. - Esta corriente no reemplaza ni pretende ser una práctica médica o de otra índole terapéutica. - Se me ha explicado con detalle las formas y recursos que aquí se emplearán, que he aceptado, así como sus posibles efectos secundarios físicos y psicológicos conocidos por su experiencia hasta el momento, de los cuales me hago totalmente responsable. Agrega tu DNI si aceptas este contrato Acepto este contrato Recomendación Para que el proceso sea profundo y podamos llegar al origen de tu síntoma, te recomiendo que te permitas realizar un CICLO DE CONSULTAS COMPLETO POR SÍNTOMA. El síntoma lo abordaremos en tres etapas: - Contemporánea - Memorias intrauterinas - Transgeneracional *Para la etapa transgeneracional será necesario ir reuniendo toda la información (nombres, apellidos, fechas, ...). Si no te es fácil obtenerla, se podrá trabajar con los datos que obtengas. Aceptación de la política de privacidad He leído y acepto la política de privacidad